Santiago De Tu Mano

Datos Personales de la(el) Solicitante

CURP^*

Nombre(s)^*

Primer apellido^*

Segundo apellido

Parentesco^*

Fecha de nacimiento^*

Edad^*

Teléfono de contacto^*

+52

¿El solicitante es el mismo que el beneficiario?

Identificación oficial con fotografía del solicitante^*

Comprobante de domicilio (reciente, no mayor a 3 meses)^*

Documento que acredite el parentesco. (Acta de nacimiento, carta de juez auxiliar)^*

Domicilio de la(el) Solicitante

Calle^*

Nº exterior^*

Nº interior

(Opcional)

Colonia^*

Código postal^*

¿Vive en el mismo domicilio que la(el) beneficiaria(o)?

Datos Personales de la(el) Beneficiaria(o)

Fotografía^*

X px Y px Ancho px Altura px Rotación grados

CURP^*

Nombre(s)^*

Primer apellido^*

Segundo apellido

Fecha de nacimiento^*

Edad^*

Tipo de Seguro Social^*

Identificación oficial con fotografía del beneficiario^*

Domicilio de la(el) Beneficiaria(o)

Calle^*

Nº exterior^*

Nº interior

(Opcional)

Colonia^*

Código postal^*

Contactos de Emergencia

Contacto de emergencia^*

Nombre(s)^*

Primer apellido^*

Segundo apellido

Parentesco^*

Celular de contacto^*

+52

Teléfono de casa^*

+52

Domicilio de la(el) contacto de emergencia

Calle^*

Nº exterior^*

Nº interior

(Opcional)

Colonia^*

Código postal^*

Expediente Clínico de la(el) Beneficiaria(o)

Tipo de sangre^*

Documento que indique el tipo de sangre del beneficiario

Alergias (Medicamentos, Alimentos, Sustancias, etc.)

(Opcional)

Condiciones médicas preexistentes (Diabetes, Hipertensión, Epilepsia, etc.)

(Opcional)

Medicamentos actuales (Dosis y Frecuencia, si es posible)

(Opcional)

Cirugías o Procedimientos médicos importantes

(Opcional)

Dispositivos médicos implantados (Como marcapasos)

(Opcional)

Discapacidad o necesidades específicas

(Opcional)

Contacto médico de referencia. Nombre de la(el) doctor(a) de cabecera o especialista

(Opcional)

Número del conctacto médico

(Opcional)

Observaciones adicionales

(Opcional)

Condición de Salud Crónica de la(el) Beneficiaria(o)

Diabetes

Alzheimer/Demencia

Problemas de Audición

Hipertensión

Artritis

Enfermedades pulmonares

Enfermedades del Corazón

Problemas de visión o ceguera

Otras

Riesgo de Caídas^*

Estado de Salud y Condición Neurológica^*

He leído y acepto la política de privacidad^*

Programa “De tu mano, regreso a casa” para Adultos Mayores